DATOS DE FILIACIÓN

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Apellidos

Diseño

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Dirección

Dirección (línea 1)

Ciudad

State / Province / Region

DATOS LABORALES

Diseño

Profesión

Situación laboral

Tipo de trabajador

¿En proceso judicial?

ANTECEDENTES PERSONALES

Diseño (copia)

Hipertensión Arterial

Diabetes Mellitus

Hipercolesterolemia

Hipertrigliceridemia

Indique otras enfermedades que padezca

Indique todas las intervenciones quirúrgicas que le han realizado

Indique todos los tratamientos que toma y cómo los toma para sus enfermedades excepto los que toma para el dolor

¿Fuma?

¿Cuántos cigarrillos fuma al día de promedio?

¿Bebe alcohol?

DOCUMENTACIÓN A APORTAR (DOCUMENTOS ESCANEADOS)

Diseño

¿Qué le duele? Indique solamente las zonas de su cuerpo que le duelen y le obligan a consultarnos.

¿Desde cuándo le duele? Indique el tiempo que hace que le duele en días, semanas, meses o años.

¿Cómo le duele? Indique el sus propias palabras cómo se produce el dolor, cuánto tiempo el dura, si hay alguna sitación o acto que lo desencadene y si hay alguna sensación especial (frío, quemazón, electricidad, pinchazos…) que lo caracterice.

¿Qué es lo que piensa usted que le está produciendo ese dolor? ¿Aqué se lo achaca?

¿Qué medicamentos toma actualmente para el dolor y cómo los toma?

¿Qué medicamentos ha tomado contra el dolor y por qué ya no los toma (inefectividad, efectos secundarios…)?

Indíqueme con una valor de 0 a 10 (0 es nada de dolor y 10 el máximo dolor que pueda imaginar) en qué nivel se encuentra su dolor de promedio cada día.

Indíqueme con una valor de 0 a 10 (0 es nada de dolor y 10 el máximo dolor que pueda imaginar) en qué nivel se encuentra su dolor máximo cada día.

Intensidad del dolor

Afectación de sus actividades diarias

Frecuencia del dolor

Necesidad de analgésicos

Afectación del sueño por dolor

¿Le ha producido estreñimiento el dolor o los analgésicos que toma?

Marque las sensaciones que puedan estar asociándose a su dolor entre las siguientes

CUADRO CLÍNICO DE DOLOR

Informes de médicos que le hayan tratado su dolor

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Informes de médicos que le hayan tratado otras patologías concomitantes no relacionadas con su dolor (las versiones más recientes)

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Informes de pruebas de imagen: Radiografías, Resonancia Magnética (RM), Tomografía Computerizada (TC).

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Informes de otras pruebas complementarias: densitimetría ósea, electromiografía, etc.

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